PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. PENGERTIAN
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang artinya bahan pustaka baik berupa tulisan atau rekaman.
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. (menurut manajemen kebidanan, 1995).
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat, sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan, respon pasien terhadap asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan dan respon terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk interfensi lanjutan.
Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidanan merupakan bukti catatan dalam pelaporan yang dimiliki bidan dalam melakukan catatan asuhan yang berguna untuk kepentingan klein, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti legal dari asuhan pelaksanan kebidanan.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberikan asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.
Dokumentasi kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sasuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan atau kebidanan secara baik dan benar.
B. TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan/kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penetilian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan,sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulaitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumntasi yanh kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat / bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan / kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumntasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan/kebidanan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan kebidanan.
C. PRINSIP – PRINSIP PENCATATAN / DOKKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pecatatan.
a. Isi pencatatan
1. Mengandung nilai administratif
2. Mengandung nilai hukum
3. Mengandung nilai keuangan
4. Mengandung nilai riset
5. Mengandung nilai edukasi
b. Teknik pencatatan
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawata/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menbggunakan tinta warna biru / hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasanya digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus” . validitas pemcatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
D. JENIS – JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan pasien secara tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya.
2. catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang di alami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, Dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah – masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisis setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu :
a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Rencana
d. Catatan perkembangan pasien.
E. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Sistem pendokumentasian keenidanan dengan pengumpulan data rekam medik
1. Rekam Medik
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas anamnesa, penetuan fisik laboratoruim, diagnosa segala kebidanan dan rindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya,yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat 2 pengertian :
1. Tujuan Rekam Medis
Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit, tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah salit akan berhasil sebagaimana diharapkan.
2. Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu :
a. Aspek administrasi
b. Aspek hukum
c. Aspek keuangan
d. Aspek penelitian
e. Aspek pendidikan
f. Askeb dokumentasi
3. Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a. Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang di tuangkan dalam bentuk kode.
b. Indexing
Pembuatan indexs diantaranya indexs rawat jalan, inap, bedah penyakit, semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik rumah sakit.
4. Penyimpanan rekam medis
Terdapat dua cara penyimpanan :
a. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.
b. Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
C. POLA PENYAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
SOAP
1. Pengertian
SOAP ® Catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
2. Identifikasi langkah manajemen kebidanan yang berorientasi pada SOAP
a. S = Subjective Data = Data Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.
b. O = Objective Data = Objektif Data
Menggambarka pendokumentasian dari hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dala fokus untuk mendukung Assesment.
c. A = Assesment = Pengkajian ulang = Kesimpulan dari data S dan O
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dari interpretasi data subjektif dan data objektif dalam suatu identifikasi.
d. P = Perencanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan asuhan secara menyeluruh dalam melaksanakannya secara efisien serta mengevaluasi efektivitas asuhan yang diberikan.
